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14 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul TJ-MS - Apelação Cível: AC XXXXX-62.2019.8.12.0055 MS XXXXX-62.2019.8.12.0055

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

4ª Câmara Cível

Publicação

Julgamento

Relator

Juiz Lúcio R. da Silveira

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-MS_AC_08006836220198120055_f151e.pdf
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Ementa

APELAÇÃO CÍVELAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA RESTRINGINDO O EXAME PLEITEADO – NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE APENAS NA INTERPRETAÇÃO DE NORMAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER EXAME PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA – DANO MORAL - NEGLIGÊNCIA E DEMORA INJUSTIFICADA NA APRECIAÇÃO DO PEDIDO - INDENIZAÇÃO DEVIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Considerando que a apelante não comprovou existência de cláusula contratual expressa e clara no sentido de restringir o exame pleitado, e ainda, que se limitou a alegar ausência de cobertura com base no rol de procedimentos da ANS, tal situação não exime a operadora do plano de saúde em cobrir o tratamento/exame prescrito por profissional de saúde, indicado como adequado e necessário para a patologia que acomete o beneficiário, uma vez que referido rol é meramente exemplificativo.
II. Ainda que incontroversa a negativa de autorização para realização do exame pleiteado, a negativa no âmbito administrativo pautada por interpretação de ato normativo da ANS, por si só não caracteriza ilícito gerador de dano moral.
III. Ocorre que no caso específico dos presentes autos, a apelada agiu com total indiferença e menosprezo em relação a parte autora, pois, além de ter retardado a apreciação do primeiro pedido de exame de "Sequenciamento Completo de Exoma" por quase um ano, obrigando a conveniada a recorrer a Ouvidoria do Plano de Saúde (fato incontroverso), também agiu com manifesta ofensa à boa-fé objetiva, uma vez que condicionou a análise do pedido a requerimento formulado por médico geneticista, ciente de que não autorizaria.
IV. Assim, ao contrário do que alega a recorrente, ficou demonstrado o dano moral experimentado pela autora o qual vai além do mero aborrecimento.
V. Com relação ao valor indenizatório, levando-se em consideração as circunstâncias a emoldurar o caso em comento, entende-se suficiente o arbitramento em R$ 10.000,00, a qual é condizente com a situação aflitiva pelo que desnecessariamente passou a autora e o porte econômico da requerida. Recurso conhecido e desprovido.
Disponível em: https://tj-ms.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1291169855/apelacao-civel-ac-8006836220198120055-ms-0800683-6220198120055

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