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6 de Julho de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul TJ-MS: 083XXXX-74.2013.8.12.0001 MS 083XXXX-74.2013.8.12.0001

Detalhes da Jurisprudência

Órgão Julgador

5ª Câmara Cível

Julgamento

7 de Novembro de 2017

Relator

Des. Luiz Tadeu Barbosa Silva

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-MS__08320577420138120001_2e25c.pdf
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Ementa

E M E N T A – APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZERPRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADAMÉRITO – PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – DIREITO DE RESSARCIMENTO ASSEGURADO POR PREVISÃO CONTRATUALSITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADAREEMBOLSO, CONTUDO, ADSTRITO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PREVISÃO CONTRATUAL PARA LIMITAÇÃO DO RESSARCIMENTO E PARA EXCLUSÃO DE NOSOCÔMIOS QUE SE PAUTEM POR TABELA PRÓPRIA – POSSIBILIDADE DE NEGATIVA CORROBORADA PELA PREVISÃO DO ART. 12, VI , DA LEI N. 9656/98 – PRECEDENTES DO STJ SOBRE A MATÉRIARECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.

I – Revelando o apelo a pretensão do autor de se ver integralmente ressarcido pelas despesas médico-hospitalares realizadas em nosocômio não credenciado pela operadora de plano de saúde, não há ofensa ao princípio da dialeticidade, já que o apelante combate os fundamentos da sentença.
II – Nas hipóteses de urgência, é assegurado ao usuário do plano de saúde o direito ao reembolso dos gastos médicos e hospitalares efetuados em nosocômio não pertencente à rede conveniada, limitado o ressarcimento, contudo, aos valores previstos na tabela do plano de saúde. O fato do nosocômio em questão ser credenciado à Unimed Paulistana não autoriza o paciente a valer-se de seus serviços, na modalidade intercâmbio, nestes casos, tendo em vista que tal hospital se pauta por tabela própria, contando a exclusão nestas hipóteses com previsão contratual expressa. Ademais, a negativa de cobertura para situações como a presente encontra amparo tanto nos ditames do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, quanto no entendimento do STJ sobre a matéria.
Disponível em: https://tj-ms.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/520224201/8320577420138120001-ms-0832057-7420138120001

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